Priorisointiin ei ole hyvä joutua – mutta pitäisikö siitä puhua?

Miten valitaan tehohoidon saajat, ellei hoitoa voida taata kaikille? Aloitan pelastusvene-etiikasta, koska joku sen kuitenkin tähän keskusteluun tuo. Mutta mennään aidolla tapauksella, ei keksityllä.

Vuonna 1841 amerikkalaislaiva William Brown törmäsi jäävuoreen Newfoundlandin lähellä matkallaan Liverpoolista Philadelphiaan. Ennen aluksen uppoamista sen miehistö ja puolet matkustajista ehti pelastautua kahteen veneeseen. Vuorokauden kuluttua toinen näistä, vuotava ja ylikuormitettu, alkoi osoittaa uppoamisen merkkejä. Miehistön jäsenet heittivät silloin neljätoista miesmatkustajaa yli laidan saadakseen veneen pysymään pinnalla. Kaksi naismatkustajaa seurasi oma-aloitteisesti veljeään kuolemaan. Loput pelastettiin muutamaa tuntia myöhemmin.

Maihin päästyään useimmat miehistön jäsenet katosivat kuka minnekin, mutta Holmes-niminen merimies otettiin kiinni, asetettiin syytteeseen taposta ja myös tuomittiin siitä. Oikeudenkäynnissä kävi ilmi, että merimiehet olivat toimineet tarkasti määrittelemänsä periaatteen mukaan: ”Miestä ja vaimoa ei eroteta toisistaan eikä naisia heitetä yli laidan.” Jutun tuomari kuitenkin piti menettelytapaa vääränä ja esitti, että tällaisessa tilanteessa arpa olisi ainoa oikeudenmukainen ja inhimillinen ratkaisu. Vastaavanlaisessa englantilaisessa oikeustapauksessa tuomari toisaalta otti kielteisen kannan arvanheittoon: hän piti ajatusta uhkapelistä omalla hengellä groteskina ja ihmiselämän arvoa alentavana. 

Puolikyynisenä kommenttina tällaisiin tapauksiin sittemmin esitettiin, että tehokkain tapa eliminoida terveyspalvelujen niukkuus olisi tiukasti valvottu terveyslotto, jossa kukaan ei saa niukkoja hoitoja kuin hyvällä arpaonnella. Jos poliittiset ja taloudelliset päättäjät joutuisivat kilpailemaan arvalla terveyspalveluista, he kiirehtisivät järjestämään asiat niin, että hoitoja riittäisi jokaiselle tai ainakin mahdollisimman monelle.

Yhteisön arvoharkinnalla?

Loton sijaan valinta voi perustua vaikkapa yhteisölliseen harkintaan. Seattlessa Yhdysvaltojen luoteisrannikolla Washingtonin sairaalan munuaiskeskuksessa jaettiin 1960-luvulla niukkoja dialyysihoitoja potilaiden yhteiskunnallisen aseman ja arvon mukaan. Anonyymin komitean käyttämiä kriteereitä olivat potilaiden emotionaalinen kypsyys ja vastuuntuntoisuus, heidän taloudellinen tilanteensa ja heidän arvonsa yhteisölle. Komitean jäseniä olivat jossain vaiheessa pappi, kotirouva, pankkiiri, ammattiyhdistysjohtaja sekä kaksi lääkäriä.

Raati kielsi dialyysin muiden muassa beatnikilta, koska he eivät nähneet hänellä olevan sosiaalista arvoa yhteisössä, huonomaineiselta naiselta, koska häneltä puuttui kansalaiselta vaadittava vastuullisuus, ja lokarilta, koska hänellä ei olisi ollut rahaa maksaa pitkistä hoitojaksoista. Hoito myönnettiin mielellään naimisissa oleville ja työssäkäyville, erityisesti jos he olivat partiojohtajia tai pyhäkoulunopettajia.

Kokeilua ei pidetty onnistuneena. Siitä noussut häly sai aikaan, että Yhdysvalloissa on pyritty tarjoamaan dialyysihoitoa kaikille sitä tarvitseville hengenvaarassa oleville. 

Muulla, millä?

Kun priorisointia mietittiin viime vuosituhannen bioetiikassa, perusteluiksi kiireisimmän hoidon antamiselle ehdotettiin monenlaista: lääkinnällinen tarve, lääkinnällinen hyöty, eliniän ja elämänlaadun odote, asema ja yhteiskunnalle odotettavissa oleva hyöty, ansiot ja yhteiskunnalle annettu panos, perhe- ja riippuvuussuhteet, kuuluminen vähemmistöön ja se, ettei tarve ole ”itseaiheutettu”.

Listan loppupään ehdokkaat ovat moraali- ja moralismisävytteisiä, ja niiden hyväksyttävyys riippuu niiden tulkinnoista. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos muistaa aina varoittaa meitä ylipainosta ja liikunnan puutteesta, mutta harvemmin itse valitun työn aiheuttamasta stressistä tai huippu-urheilijoiden vammoista. ”Itseaiheutettu tarve” on liian valikoinnille altis ajatus toimiakseen hyvänä päätöksenteon perusteena ja sitä paitsi syyllistää kansalaisia aiheettomasti

Kuuluminen vähemmistöön on joskus ollut kielteinen, joskus myönteinen asia. Liian kontekstisidonnaista, luultavasti. Perhe ja riippuvuussuhteet löytävät varmasti tiensä kohulehdistön otsikoihin, mutta voiko niillä oikeuttaa perheettömien ohittamisen jonossa? Ja jos maan entiset johtajat voivat saada paikan ennen muita, miksi se olisi oikein?

Listan alkupää näyttää lupaavammalta mutta ei ongelmattomalta. Yhteiskunnallisen hyödyn kanssa pitää olla tarkkana. Tietyissä tilanteissa kuten pandemiassa terveydenhuollon ammattilaiset voi hoitaa ensin, koska toivuttuaan he voivat auttaa monia muitakin toipumaan. Epäsuorempi ”Potilaan omistama telakka nostaa kansantuotetta” ei jotenkin kuulu asiaan. Terveystaloudellinen elinajan ja elämänlaadun laskenta taas kuuluvat, jos mihinkään, terveydenhuollon rakenteelliseen päätöksentekoon. Lääkäreitä tuskin kannattaa velvoittaa tällaisten arvioiden tekoon osastolla.

Pitäisikö edes puhua?

Otsikkoni kysymys ei ole retorinen. Pitäisikö priorisoinnista puhua? Siis nyt, pandemian aikana? Ehkä ei. Lääkärit voivat tehdä päätöksensä terveystarpeen ja -hyödyn mukaan. Näin he ovat sanoneet tekevänsäkin ja tähän heidät on poliittisesti ohjeistettu. Kansalaiskeskustelu asiasta voidaan sitten käydä paremmalla ajalla ja se voidaan valjastaa ohjaamaan eduskunnan päätöksiä, niin kuin viranomaiset ovat ehdottaneetkin.

Ollaan kuitenkin isojen asioiden äärellä. Terveystarve ja -hyöty liittyvät tilastollisesti ikään, sosiaaliluokkaan, kroonisiin sairauksiin ja vammaisuuteen. Lääkärin tieto näistä voi vaikuttaa päätökseen, vaikka yksilöllinen vaihtelu on huomattavaa. Monissa maissa dialyysiä ei pitkään tarjottu yli 65-vuotiaille. Vaikka tilanne on muuttunut, ikä otetaan edelleen ratkaisuissa huomioon. Suomessa järjestöt ovat heränneet huomauttamaan, että priorisointi nykyiseen pandemiaan liittyvässä tehohoidossa voi vaikuttaa vahingollisesti vammaisiin.

Oma kysymyksensä on se, mistä pitäisi puhua, kun tilanne aikanaan on ohi. Palataan Newfoundlandin edustalle. Olemmeko nyt pelastusvenetilanteessa? Mitä muuta voimme tehdä kuin pohtia, kuka heitetään yli laidan ja millä perusteella? Ainakin kai sitä, voitaisiinko tulevia aikoja ja uusia jäävuoria odotellessa valmistautua paremmin, vaikka rakentamalla parempia pelastusveneitä ja pitämällä niitä saatavilla. Tai mitä jos ei törmäiltäisi jäävuoriin?

Koronapandemiassa tehohoidon priorisoinnin ensisijainen kriteeri on lääkärikunnan ja viranomaisten mukaan potilaan tarve ja hänen saamansa terveyshyöty. Priorisoinnin tuominen yksittäisiin potilasvalintoihin sairaalassa ei kuitenkaan ole hyvä eikä toivottava asia, varsinkaan kun puhutaan mahdollisesta hengenvaarasta. Päätökset periaatteista olisi pitänyt tehdä jo kauan sitten. Yllättävissä hätätiloissa tarve ikäville päätöksille on aina mahdollinen. Siksi tästä täytyy nyt jollain säännöillä, lausutuilla tai lausumattomilla, selvitä. Mutta seuraavaa kertaa varten pitäisi valmistautua rauhassa. Tämä vain tuntuu aina unohtuvan, kun pahin hätä on tilapäisesti ohi.

16 kommenttia

  1. Lasse

    Priorisointia ja hoidonrajauksia tehdään terveydenhuollossa päivittäin ihan normaaleissakin olosuhteissa. Nyt voi toki tulla eteen tilanne, että seula on tiukempi, mutta onko kyse lopulta mistään uudesta asiasta, vai onko ”rima” vain liikkunut?

    Pelastusvene-esimerkkiä pitäisi mielestäni vähän muokata, että se sopisi tähän: ketä kannattaa ottaa alun alkaen mukaan pelastusveneeseen, jos on pelko paikkojen loppumisesta kesken, kun järvestä löytyy matkan varrella muitakin pelastettavia?

    Tästä seuraakin erilainen ongelma: oletko sitä pohtinut, että mitä moraalista eroa on etukäteisellä hoidonrajauksella ja jälkikäteisellä hoidosta luopumisella? Jos ensimmäinen tehdään sen takia, että paikkoja riittää niille, jotka hoidosta enemmän hyötyvät ja jälkimmäinen tehdään sen takia, että paikka saadaan sille, joka hoidosta enemmän hyötyy.

    Hoidosta luopuminen kuulostaa rajummalta tempulta, mutta voisiko se olla kaikkien kannalta parempi? Pelastusvene-esimerkissä etukäteinen hoidonrajaus tarkoittaisi sitä, ettei veneestä pihalle heitettävä olisi edes päässyt veneeseen. Jälkikäteisessä luopumisessa hänellä oli sentään mahdollisuus pelastautua, vaikka joutuisikin lopulta väistymään toisen tieltä.

    (Tietystikin tehohoidossa kuluu resursseja kuten välineitä ja lääkkeitä ja lisäksi puolityhjällä teho-osastolle voi saada parempaa hoitoa kuin täpötäydellä ja kiireisellä. Yksinkertaisuuden nimissä voitaneen kuitenkin tässä olettaa, että tehohoidossa – kuten veneessäkin – on ensisijaisesti kyse ”paikoista”)

    1. Matti Häyry

      Kiitos Lasse kohdallisista ja rakentavista huomioistasi!

      Tavallisten aikojen hoidonrajaukset tapahtuvat sillä tavalla suuren yleisön näkemättömissä, että niistä ei tule paljonkaan julkista keskustelua. En tiedä, pitäisikö. Kun kysymys on aidosti terveystarpeesta ja -hyödystä, terveydenhuollon ammattilaiset varmasti tietävät, mitä ovat tekemässä. Näihin voi vain pesiytyä kyseenalaisempiakin käytäntöjä, kuten ikään, vammaisuuteen ja elintapoihin liittyviä rajoituksia.

      Kantani etukäteiseen ja jälkikäteiseen rajaukseen, ainakin tämän kirjoitukseni perusteella, näkyy olevan, että nämä pitäisi puhua läpi sekä normaali- että kriisitilanteita varten paremmalla ajalla silloin, kun tilanne ei ole päällä. ”Hard cases make bad law”, vai mitä nuo minua tietävämmät oikeusfilosofit ovat sanoneet. Voisi muokata muotoon ”Difficult times make bad law”, kai. Nyt kun väki on huolestunut esimerkiksi vammaisten tehohoitoon liittyvistä linjauksista, huoli perustunee ainakin osittain siihen, että keskustelua ei ole julkisesti käyty ja lääkärit tai hoitotiimit tuntuvat tekevän syrjiviä valintoja omin päin.

      ”Paikoista” tosiaan on kysymys. Olenkin joskus aikojen aamuna ilmaissut sellaisen kannan, että niitä pitäisi vain terveydenhuoltoon tehdä kaikille ja maksaa se jollain vähemmän tärkeällä, johon julkiset varat kuluvat. Enpä tiedä. Ainakin silloin vastaus oli, että terveystarpeet ovat potentiaalisesti loputtomia ja että Ihmisen Kukoistukseen kuuluu muutakin kuin tehohoitopaikkoja. Laitan linkin alle, mutta siinä on maksumuuri. Jos sinua tai ketään muuta kiinnostaa, minulle voi laittaa sähköpostia – etunimi.sukunimi@aalto.fi – niin lähetän mielelläni artikkelin.

      https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1467-8519.1990.tb00062.x

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.